Otsikko
ETUUDET
10 §
Kassakorvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin, hammaslääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, olisi tullut maksamaan.
Näissä säännöissä tarkoitettuna sairautena ei pidetä keinohedelmöityshoitoa, eikä potenssin kohottamiseen tähtääviä hoitoja.
Lisäetuuskorvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain tai muun lain mukainen korvaus. Vastaavasti, jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin
Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.
Lisäetuutena kassa maksaa korvausta sairaanhoidon kustannuksista enintään 2.500,00 euroa kalenterivuoden aikana. Sairaanhoidon kustannusten kattosummaan ei lasketa lääkekuluja.
KORVATTAVAT KUSTANNUKSET
1 Yksityinen terveyshuolto
a) Lääkärinpalkkiot
75 % lääkärin vastaanottopalkkiosta, kun käynti on myös sairausvakuutuslain mukaan korvattava.
b) Lääkärin toimenpidepalkkiot
75 % lääkärin toimenpidepalkkiosta; kuitenkin enintään 300 euroon asti käyntikerralta.
- ei kuitenkaan leikkauksesta, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.
2 Yksityisen terveyshuollon tutkimukset ja hoito
a) Tutkimukset
75 % lääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista, patologian alaan kuuluvista tutkimuksista ja radiologisista tutkimuksista; kuitenkin enintään 500 euroon asti tutkimuskerralta.
- ei kuitenkaan tutkimuksen yhteydessä tehtäviä muita toimenpiteitä, ellei hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua kustannusten korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi.
b) Valohoito
75 % lääkärin määräämästä valohoidosta; kuitenkin enintään 15 kertaa kalenterivuodessa.
c) Fysioterapia
70 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta; kuitenkin enintään 15 kertaa kalenterivuodessa.
d) Naprapaatti ja kiropraktikko
70 % naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta; kuitenkin enintään viisi (5) hoitokertaa kalenterivuodessa.
e) Lyhytterapia
75 % lääkärin määräämästä, psykologin tai psykoterapeutin antaman terapian kustannuksista; enintään 80 euroa hoitokerralta ja kuusi (6) hoitokertaa kalenterivuodessa.
f) Sairaanhoitajan antama hoito
75 % lääkärin määräämästä sairaanhoitajan antamasta hoidosta.
g) Jalkahoito diabeetikolle
75 % diabeetikolle lääkärin määräämästä jalkahoidosta; enintään
viisi (5) hoitokertaa kalenterivuodessa.
h) Säde-, sytostaatti- ja keinomunuaishoito
Kassa ei korvaa säde-, sytostaatti- ja keinomunuaishoitoja.
3 Lääkkeet
Lääkärin, hammaslääkärin ja rajatun lääkemääräämisoikeuden saaneen terveydenhuollon ammattihenkilön määräämät lääkkeet, ravintovalmisteet, niitä vastaavat tuotteet ja perusvoiteet seuraavasti:
- 75 % peruskorvattavat lääkkeet
- 90 % alemmat erityiskorvattavat lääkkeet
silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla.
Korvaus lasketaan viitehinnasta.
50 % sairausvakuutuslain mukaisten lääkkeiden vuosittaisesta alkuomavastuusta.
Kassa ei korvaa
- ylempien erityiskorvattavien lääkkeiden omavastuuta
- lääkkeiden vuosiomavastuun ylityksen jälkeistä omavastuuta.
4 Hammashoito tai silmälasit
Hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan tai suuhygienistin palkkiosta; enintään 90 euroa kalenterivuonna annetuista hoidoista. Kassan korvausta maksetaan vähintään yhden (1) vuoden kassaan kuuluneelle.
Tai
Lääkärin tai optikon määräämien yksien tai useampien silmälasien tai piilolinssien hinnasta enintään 90 euroa kalenterivuodessa. Kassan korvausta maksetaan vähintään yhden (1) vuoden
kassaan kuuluneelle. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.
Silmälasikorvauksen voi vaihtoehtoisesti käyttää näkökykyä korjaavaan leikkaukseen.
5 Julkinen terveydenhuolto
100 % julkisen terveydenhuollon muun kuin hammashoidon asiakasmaksuista. Lisäetuuskorvausta maksetaan enintään
sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaisista enimmäismääristä. Julkisen terveydenhuollon asiakasmaksuina korvataan: terveyskeskusmaksut, poliklinikkamaksut, päiväkirurgiamaksut,
kuntoutusmaksut ja muut niihin rinnastettavat maksut, jotka kerryttävät asiakasmaksukattoa.
Sairaalan ja terveyskeskuksen hoitopäivämaksuja korvataan enintään 15 hoitopäivää kalenterivuodessa.
6 Muut korvattavat kustannukset
a) Matkat
Matkakorvauksista edellytetään, että korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain mukaan.
Kassan vakuutetulle aiheutuneet, kassan hallituksen antamien yleisohjeiden mukaiset sairaanhoidon kannalta välttämättömät matkakustannukset halvinta kulkutapaa käyttäen, ellei muuta matkustustapaa sairauden laadusta tai liikenneolosuhteista johtuen ole pidettävä välttämättömänä. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.
100 % ambulanssikuljetuksen omavastuuosuudesta.
Lääkärin tai muun 11 §:n 1 kohdassa tarkoitetun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön käynnistä potilaan luona johtuvat matkakustannukset. Matkakorvauksena maksetaan saadun sairausvakuutuslain mukaisen korvauksen jälkeen jäävä omavastuuosuus.
b) Apuvälineet
75 % lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilön määräämien henkilökohtaisten ulkoisten tuki- ja liikuntaelinvaivoihin tarkoitettujen tukien tai sidosten kustannuksista
tai hammaslääkärin määräämästä hammaslaboratorion valmistamasta purentakiskosta; enintään 200 euroa kalenterivuotena.
c) Näöntarkastus
Optikon perimä näöntarkastusmaksu korvataan silmälasien tai piilolinssien hankinnan yhteydessä.
d) Laitosmaksut
Yksityisen lääkäriaseman perimästä laitosmaksusta hallituksen vuosittaisen päätöksen mukaiseen enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti.
Kanta-, näytteenotto- ja toimistomaksuja ei korvata.
ETUUSKORVAUKSEN SAAMISEN EDELLYTYKSET
11 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että
1) tutkimuksen on suorittanut tai hoidon antanut lääkäri taikka muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin
tai
2) yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.
Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta. Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksen antamisesta.
Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä Suomessa annetusta hoidosta olisi maksettu. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.
Sääntöjen mukaisia lisäetuuskorvauksia, joissa on vuosittainen enimmäiseuromäärä, voidaan huhtikuussa pidettävän kassankokouksen päätöksellä tarkistaa toukokuun alusta lukien elinkustannusindeksiä vastaavaksi.
12 §
Kassan vastuu etuuksien osalta alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia.
Jos sairaalahoito on alkanut vakuutussuhteen kestäessä, lakkaa sen korvaaminen kuitenkin vasta 10 §:n kohdan 5 momentissa 2 mainitun enimmäisajan päättyessä.
Kustannusten katsotaan syntyvän silloin kun hoito annetaan ja tutkimus suoritetaan. Korvausten vuotuisia enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan, riippumatta siitä milloin kustannukset on maksettu.
ETUUKSIA KOSKEVAT RAJOITUKSET
13 §
Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.
Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.
Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen
mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Samoin toimintaan, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttava toimenpidettä lukuun
ottamatta.
Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua kuultava sekä huomioitava vakuutetun menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.
14 §
Hallituksella on oikeus määrätä, mitä palveluntuottajaa on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella etuutena korvattavasta hoidosta.
Vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen osoittamalla palveluntuottajalla.
Jos vakuutettu ei noudata 1 tai 2 momentin määräyksiä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.
ETUUKSIEN HAKEMINEN JA SUORITTAMINEN
15 §
Näiden sääntöjen mukaista etuutta on haettava kirjallisesti. Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.
Korvausta on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai
osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.
Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 6 luku 8 §:n
säännöksiä.
16 §
Näiden sääntöjen 10 §:n mukainen korvaus voidaan suorittaa täysimääräisenä, jos sairausvakuutuslain tai muun lain mukaisen korvauksen saaminen viivästyy vakuutetusta riippumattomasta syystä ja mikäli vakuutettu sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.
17 §
Jos
vakuutettu on saanut näiden sääntöjen mukaista etuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksetun lisäetuuden perinnässä on noudatettava hyvää perintätapaa.
Aiheettomasti maksettu etuus voidaan jättää osittain tai kokonaan takaisin perimättä, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen vakuutetun vilpillisestämenettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.
Aiheettomasti maksettu etuus saadaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista etuuksista.
MUUTOKSENHAKU LISÄETUUSPÄÄTÖKSEEN
18 §
Kassan etuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan
kassaan tai vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä. Vakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen postituspäivästä.
Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai
kirjallisesti tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Porin käräjäoikeus. Kanne voidaan tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissävaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.